申报单位名称

成立日期

　    年　月

法人类型

□企业法人          □事业法人

□社团法人                 

法人代码

注册地址

法定代表人/单位负责人

姓  名

职   务

身份证号

联系人

姓  名

职   务

电子邮件

电  话

手   机

传    真

主要服务领域

（根据实际情况可多选）

□技术经纪 □知识产权  □技术咨询  □中间试验 □检验检测

□工业设计      □其它，请注明      

办公总面积

          平米  

分支机构设立情况（数量、地址）

人员情况

总人数   

硕士

(含以上)

人

高级

职称

人

人

大学本科

    人

中级

职称

    人

大专

人

技术

经纪人

人

其他

人

有执业资格人员（列明类型、人数）

上年度科技中介服务情况

服务项目签约数量

项

服务成 交 数 量

项

服务合同金额

    万元

实际成交额

  万元

其中促成技术转让和开发（含网上、大型活动）数量

项

技术合同成交金额

        万元

上年度

财务情况

服务总收入

    万元

上缴税收

   万元

本年度到申报日财务情况

服务总收入

    万元

上缴税收

   万元